Pengalaman COVID-19 pada Pasien Hemodialisis: Isyarat untuk Strategi Berbasis Heparin Terapeutik?

 Blog Dokter Sobri

Pengalaman COVID-19 pada Pasien Hemodialisis: Isyarat untuk Strategi Berbasis Heparin Terapeutik?

Menurut pendapat kami, penggunaan heparin dapat memainkan peran penting pada pasien ini. Faktanya, penelitian terbaru menunjukkan bahwa heparin, antikoagulan yang paling umum digunakan selama prosedur HD, memiliki sifat anti-inflamasi dan tindakan antivirus langsung, karena kemampuannya untuk mencegah masuknya pseudovirus SARS-CoV-2 ke dalam sel inang. Aktivitas ini, bersama dengan tindakan antikoagulannya, dapat menjelaskan kemampuan heparin untuk memperbaiki perjalanan klinis COVID-19.

© 2020 S.Karger AG, Basel

---

pengantar

Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) adalah wabah akibat SARS-CoV-2, virus baru dari keluarga Coronaviridae, muncul di China pada Desember 2019 dan dinyatakan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai pandemi global pada Maret 2020. Infeksi tersebut menyebabkan flu atipikal yang sering menyebabkan sindrom pernafasan akut berat dengan angka kematian yang tinggi. Pasien dengan penyakit yang mendasari, seperti mereka yang menderita ESRD, berisiko lebih besar.

Secara khusus, COVID-19 adalah tantangan nyata bagi pasien yang menjalani hemodialisis (HD), yang kerentanannya tinggi terhadap COVID-19 hanya dijelaskan sebagian oleh usia rata-rata mereka, komorbiditas yang sering, dan gangguan fungsi kekebalan. Faktanya, kebutuhan kehadiran fisik di fasilitas perawatan kesehatan, mobilitas ke pusat-pusat HD, dan agregasi yang tinggi untuk kedekatan fisik pasien secara terus menerus selama sesi HD sangat meningkatkan risiko infeksi [ 1 ]. Anehnya, data pertama yang tersedia menunjukkan bahwa meskipun tingkat infeksi pasien HD pada epidemi COVID-19 jauh lebih tinggi daripada populasi lain, perjalanan penyakit jarang fatal dan kurang parah, baik dibandingkan dengan pasien transplantasi ginjal dan populasi umum [ 1 ] .

Sebagian besar pengetahuan terkini tentang dampak COVID-19 pada pasien HD berasal dari laporan satu pusat HD di Rumah Sakit Renmin di Wuhan, Hubei, Cina [ 2]: dari 14 Januari 2020, hari konfirmasi kasus pertama, hingga 17 Februari 2020, hari berakhirnya epidemi, terdapat total 37 kasus (16%) COVID-19 di antara 230 pasien HD . Pada sebagian besar pasien, gejala COVID-19 ringan (11% pasien demam, 8% kelelahan, dan hanya 3% batuk, nyeri dada, atau mual), dan tidak ada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif. Enam pasien HD COVID-19 meninggal, namun penyebab kematiannya ternyata tidak terkait pneumonia. Menariknya, pasien HD yang terinfeksi menunjukkan penurunan yang luar biasa dalam jumlah sel T, sel T helper, sel T pembunuh, dan sel NK dalam sel mononuklear darah tepi (PBMC), serta tingkat serum sitokin inflamasi yang lebih rendah, dibandingkan dengan yang tidak Pasien HD COVID-19. Data yang lebih baru, dikumpulkan di wilayah Italia dengan penyebaran SARS-CoV-2 utama [3 ] dan di Rumah Sakit Zhongnan dari Universitas Wuhan [ 4 ], tampaknya mendukung kesimpulan Cina tentang perjalanan klinis yang tidak terlalu parah pada populasi HD.

Mengapa COVID-19 Mungkin Lebih Ringan pada Pasien Dialisis?

Penurunan fungsi sistem kekebalan dan penurunan badai sitokin yang dilaporkan pada populasi HD Wuhan hanya menjelaskan sebagian dari fenomena ini [ 2 ]. Faktanya, mekanisme yang menyebabkan kondisi parah atau kematian pada pasien COVID-19 telah dibuktikan adalah respon berlebihan terhadap virus oleh sistem kekebalan dengan badai sitokin [ 5 ].

Namun, petunjuk menarik mungkin muncul dari literatur ilmiah mengenai wabah SARS 2002-2004, yang disebabkan oleh SARS-CoV, virus yang berbeda namun terkait dalam keluarga Coronaviridae. Sebuah makalah tahun 2011 menyelidiki mekanisme adhesi SARS-CoV dan masuk ke sel inang [ 6]. Protein lonjakan SARS-CoV adalah protein amplop yang bertanggung jawab untuk invasi sel inang, melalui pengikatan ke reseptor tertentu. Heparan sulfate proteoglycan (HSPG), molekul permukaan sel di mana-mana, dan terutama rantai heparan sulfate (HS), memainkan peran penting dalam proses ini, menyediakan tempat penahan pertama pada permukaan sel. Penahan yang disediakan oleh HSPG memungkinkan kontak awal antara SARS-CoV dan sel inang di permukaan sel. SARS-CoV kemudian berguling ke membran sel dengan mengikat reseptor input spesifik, sebagai enzim pengubah angiotensin 2, metalopeptidase yang diidentifikasi sebagai salah satu reseptor fungsionalnya, yang mengarah ke entri sel berikutnya (Gbr.  1 a).

Gambar 1.

Masuknya SARS-COV-2 dalam sel inang dan peran protektif hipotetis laktoferin dan heparin. sebuah entri SARS-COV-2 sel: The anchorage disediakan oleh HSPGs memungkinkan kontak awal antara SARS-CoV-2 dan tuan sel pada permukaan sel. SARS-CoV-2 kemudian berguling ke membran sel dengan mengikat reseptor input spesifik, ACE2, yang mengarah ke entri sel berikutnya. b Peran protektif laktoferin: LF memblokir interaksi antara SARS-CoV-2 dan HSPG. c Peran pelindung heparin: Heparin mencegah masuknya SARS-CoV-2 ke dalam sel, mengikat domain pengikat reseptor permukaan rekombinan (SARS-CoV-2 S1 RBD) dan menyebabkan perubahan struktural yang signifikan. HSPG, proteoglikan heparan sulfat; ACE2, enzim pengubah angiotensin 2; LF, laktoferin.

Dalam skenario ini, laktoferin (LF), protein multifungsi yang ada dalam sekresi eksternal dan konstituen penting dari butiran neutrofilik leukosit, telah terbukti memiliki aktivitas antivirus yang kuat melawan spektrum virus yang luas, dengan mengikat HSPG dan mencegah interaksi antara virus dan sel inang [ 6 ] (Gambar  1 b). Demikian pula, heparin, glikosaminoglikan yang sangat tersulfasi digunakan secara luas sebagai antikoagulan, telah terbukti mencegah SARS-CoV [ 6 ] dan, baru-baru ini, SARS-CoV-2 [ 7] masuknya pseudovirus ke dalam sel inang. Secara khusus, polidispersi, produk alami dari HS dan heparin polisakarida analog HS terlarut telah ditemukan terlibat dan mencegah infeksi oleh berbagai virus, termasuk SARS-CoV-2. Eksperimen baru-baru ini menunjukkan interaksi antara domain pengikat reseptor permukaan rekombinan (SARS-CoV-2 S1 RBD) dan heparin, menghasilkan perubahan struktural yang signifikan dan menghindari masuknya SARS-CoV-2 ke dalam sel inang [ 7 ] (Gambar.  1 c).

Oleh karena itu, perlindungan heparin terhadap SARS-CoV-2 dapat memberikan penjelasan lebih lanjut untuk hasil klinis jinak pada populasi HD. Faktanya, antikoagulan sangat penting untuk HD, dan heparin adalah antikoagulan yang paling umum digunakan selama prosedur HD. Selain itu, penggunaan terapi antikoagulan dengan heparin pada pasien COVID-19 yang parah [ 8 ], dan khususnya, pada mereka yang memenuhi kriteria koagulopati yang diinduksi sepsis atau dengan D-dimer yang meningkat tajam [ 9 , 10 ] telah dikaitkan dengan prognosa. Faktanya, sindrom gangguan pernapasan akut adalah salah satu komplikasi infeksi COVID-19 yang paling umum, dan aktivasi sistem koagulasi terbukti relevan dengan patogenesisnya.

Namun, tidak dapat dikesampingkan bahwa efek menguntungkan dari heparin pada perjalanan klinis COVID-19 dapat dijelaskan sebagian dengan tindakan non-antikoagulannya. Faktanya, salah satu sifat non-antikoagulan heparin yang lebih terkenal, fungsi anti-inflamasi, mungkin juga relevan dalam pengaturan ini [ 11 , 12 ], serta tindakan antivirus langsung.

Secara keseluruhan, pengamatan ini, meskipun semuanya hanya didasarkan pada bukti tidak langsung, tampaknya mendukung hipotesis tentang peran penting penggunaan heparin dalam perjalanan klinis COVID-19 yang tidak terlalu parah pada pasien HD. Penelitian lebih lanjut pada populasi yang diobati dengan heparin yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi peran berbagai jenis heparin sebagai tindakan balasan terhadap wabah SARS-CoV-2 saat ini.

Regards

Muhammad Sobri Maulana