Blog Dokter Sobri
Infeksi COVID-19 dan Komplikasi Neurologis: Temuan Saat Ini dan Prediksi Masa Depan
Wabah saat ini yang disebabkan oleh SARS-CoV-2, virus influenza dengan potensi neurotropik, muncul dengan manifestasi neurologis pada sebagian besar individu yang terkena. Gangguan pada sistem saraf pusat dan perifer semuanya ada, sementara stroke, ataksia, kejang, dan tingkat kesadaran yang menurun lebih sering terjadi pada pasien yang terkena dampak parah. Orang dengan komplikasi parah ini kemungkinan besar adalah lansia dengan komorbiditas medis, terutama hipertensi dan faktor risiko vaskular lainnya. Namun, komplikasi pasca infeksi juga diharapkan. Gangguan neurologis sebagai gejala sisa virus influenza telah berulang kali didokumentasikan di masa lalu dan mencakup gejala, tanda, dan penyakit yang terjadi selama fase akut dan, tidak jarang, selama masa tindak lanjut. Komplikasi neurologis pascainfeksi adalah hasil dari aktivasi mekanisme imun dan dapat menjelaskan pemberontakan penyakit yang dimediasi oleh imun, termasuk sindrom Guillain-Barré dan penyakit lain pada sistem saraf pusat dan perifer yang di masa lalu terjadi sebagai komplikasi infeksi virus dan kadang-kadang dengan vaksin. Untuk alasan ini, wabah saat ini menyerukan pengenalan sistem surveilans untuk memantau perubahan frekuensi beberapa penyakit neurologis yang dimediasi oleh kekebalan. Perubahan ini akan menentukan reorganisasi langkah-langkah yang tepat untuk menggambarkan interaksi antara virus, lingkungan, dan inang di wilayah dengan dimensi berbeda, dari komunitas lokal hingga wilayah dengan jutaan penduduk. Sistem kesehatan masyarakat, terutama perawatan primer, perlu diperkuat untuk memastikan bahwa upaya penelitian dan pengembangan diarahkan pada kebutuhan dan arah yang benar. Untuk mengatasi pandemi saat ini, diperlukan kolaborasi yang lebih baik antara organisasi internasional bersama dengan lebih banyak dana penelitian, dan alat untuk mendeteksi, mengobati, dan mencegah epidemi di masa mendatang.
© 2020 S.Karger AG, Basel
pengantar
Infeksi tak terduga yang disebabkan oleh virus korona, SARS-CoV-2, merusak kesehatan populasi dunia dan, akibatnya, ekonomi global. Meskipun manifestasi utama dari infeksi COVID-19 adalah pneumonia, ada semakin banyak bukti yang menunjukkan penyebaran ke organ utama selain sistem pernapasan, di antaranya sistem saraf pusat dan perifer. Semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa neurotropisme adalah salah satu ciri umum dari virus corona [ 1]. Keterlibatan sistem saraf dapat disebabkan oleh aksi langsung virus ini pada jaringan saraf dan / atau tindakan tidak langsung melalui aktivasi mekanisme yang dimediasi oleh kekebalan. Sementara tindakan pertama dapat diverifikasi selama fase akut penyakit, tindakan kedua dapat terlihat hanya setelah beberapa hari, minggu, atau bahkan bulan setelah fase akut. Banyak infeksi virus dapat merusak struktur dan fungsi sistem saraf, bermanifestasi sebagai ensefalitis, ensefalopati toksik, dan penyakit demielinasi pasca infeksi [ 2 ]. Coronavirus dapat menyerang jaringan saraf yang melibatkan makrofag, mikroglia, atau astrosit yang berfungsi untuk kekebalan [ 3] dan menyebabkan kerusakan saraf melalui jalur infeksi langsung (peredaran darah dan saraf), hipoksia, cedera kekebalan, serangan enzim ACE2, dan mekanisme lainnya [ 4 ]. Pengamatan ini perlu dipertimbangkan untuk memberikan latar belakang dan dasar pemikiran untuk aktivasi pemantauan individu yang terkena dampak dalam upaya untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko mengalami komplikasi neurologis akut, jangka pendek, dan jangka panjang.
Temuan Terkini tentang Hubungan antara Infeksi COVID-19 dan Terjadinya Gangguan Neurologis
Dalam salah satu laporan pertama tentang temuan neurologis selama wabah COVID-19 di Wuhan, Cina, manifestasi neurologis terdapat pada 78/214 pasien (36,4%) dan terbagi dalam 3 kategori: sistem saraf pusat (pusing, sakit kepala, gangguan kesadaran, penyakit serebrovaskular akut, ataksia, dan kejang), sistem saraf tepi (gangguan rasa, gangguan bau, gangguan penglihatan, dan nyeri saraf), dan otot-skeletal [ 5]. Stroke, ataksia, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran paling sering terjadi pada pasien yang terkena dampak parah. Dalam studi retrospektif pasien yang dirawat di satu pusat di Wuhan, 11/221 pasien dengan COVID-19 mengembangkan stroke iskemik akut, 1 trombosis sinus vena serebral, dan 1 perdarahan otak. Namun, pasien dengan komplikasi parah ini lebih cenderung berusia lanjut dan memiliki komorbiditas medis, terutama faktor risiko vaskular seperti hipertensi [ 6 ]. Ensefalopati hipoksia telah didiagnosis pada 20% dari 113 pasien yang meninggal dengan virus COVID-19 [ 7 ]. Insiden komplikasi trombotik sebesar 31% pada pasien ICU dengan infeksi COVID-19 telah didokumentasikan pada 184 pasien ICU dengan pneumonia COVID-19 yang terbukti, 23 di antaranya meninggal (13%) [ 8]. Dalam meta-analisis dari 6 studi pada pasien dengan COVID-19, penyakit serebrovaskular diidentifikasi sebagai faktor risiko bersama dengan hipertensi, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit kardiovaskular [ 9 ]. Gambaran neurologis lain diamati pada kasus yang parah, termasuk kebingungan, tanda saluran kortikospinalis difus, dan sindrom diseksekutif [ 10 ]. Penilaian lengkap tanda-tanda neurologis seringkali sulit karena blokade neuromuskuler yang diinduksi obat atau kematian dini. Polineuropati demielinasi inflamasi akut [ 11 ] dan sindrom Miller-Fisher [ 12] juga diamati. Terjadinya kejadian serebrovaskular pada pasien dengan hipertensi arteri dan penyakit kardiovaskular mungkin terkait dengan efek langsung dari infeksi itu sendiri atau respons host yang tidak tepat. Namun, dalam laporan kasus dan seri kecil, kemungkinan kebetulan tidak dapat dikesampingkan [ 13 ].
Pelajaran dari Masa Lalu
Komplikasi neurologis sebagai gejala sisa infeksi influenza telah didokumentasikan selama lebih dari satu abad. Dalam sebuah tinjauan sejarah yang menarik, Henry dan rekan kerja [ 14] menemukan bahwa dalam diskusi tentang influenza pada tahun 1919, British Royal Society of Medicine menetapkan hubungan antara gangguan neurologis dan pandemi dan mendalilkan bahwa influenza "menyerang lebih khusus pusat saraf" berdasarkan "gejala sisa saraf yang sangat parah yang diamati." Dalam diskusi tersebut, penulis berpendapat bahwa hubungan temporal antara wabah influenza dan demam serebrospinal (meningitis), poliomielitis, dan polio-ensefalitis lebih dari sekadar kebetulan. Yang terpenting, ensefalitis lethargica dan Parkinsonisme postensefalitik telah dikaitkan erat dengan pandemi flu 1918. Beberapa virus lain kemudian dikaitkan dengan Parkinsonisme sekunder. Ini termasuk Coksackievirus ; Ensefalitis Jepang B, St. Louis, dan virus West Nile; dan HIV [15 ].
Infeksi Virus dan Komplikasi Neurologis
Coronavirus bukan satu-satunya virus yang terkait dengan komplikasi neurologis. Virus Zika merupakan arbovirus yang ditularkan terutama oleh nyamuk Aedes . Selama wabah baru-baru ini karena virus Zika, komplikasi neurologis yang serius diamati, termasuk mikrosefali, sindrom Guillain-Barré (GBS), dan infeksi mata [ 16 ]. Komplikasi neurologis yang jarang dilaporkan termasuk ensefalitis / meningoensefalitis, ensefalomielitis diseminata akut, mielitis, penyakit serebrovaskular (infark iskemik dan vaskulopati), kejang dan ensefalopati, polineuropati sensorik, dan neuronopati [ 17 ].
H1N1 2009 negara yang terkena orthomyxovirus di semua 5 benua, dengan sebagian besar kasus dilaporkan di Amerika Utara dan Selatan dan Eropa, dan anak-anak dan dewasa muda menjadi kelompok usia yang paling rentan [ 18 ]. Di Amerika Tengah dan Republik Dominika, pandemi H1N1 mematikan pada orang dewasa muda, wanita hamil, dan orang dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya [ 19 ].
Ebolavirus , dari keluarga filovirus, menyebabkan demam berdarah parah dengan potensi epidemi yang signifikan dan fatalitas kasus yang tinggi. Wabah 2013-2016 di Afrika Barat lebih besar dari gabungan semua wabah sebelumnya, dengan 28.646 kasus yang dilaporkan dan 11.323 kematian yang dilaporkan. Itu juga unik dalam distribusi geografis dan penyebaran multinegara [ 20 ]. Banyak gejala neurologis telah dijelaskan selama fase akut, termasuk perubahan status mental, kejang, dan meningoencephalitis, antara lain; korban juga mengembangkan gejala sisa neurologis, seperti sakit kepala persisten dan kehilangan memori, dan kelainan pada pemeriksaan neurologis [ 21 ]. SSP adalah tempat persembunyian Ebolavirus dan bertanggung jawab untuk kambuh selama masa pemulihan [22 ].
Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa enterovirus non-polio telah muncul sebagai masalah kesehatan masyarakat yang serius. Ini termasuk EV-A71, yang telah menyebabkan epidemi penyakit tangan-kaki-dan-mulut (HFMD) di Asia Tenggara, dan EV-D68, yang baru-baru ini menyebabkan wabah besar penyakit saluran pernapasan bawah yang parah di Amerika Utara [ 23 ]. HFMD dikaitkan dengan penyakit neurologis akut pada anak-anak dan beban berat gejala sisa neurologis jangka panjang [ 24 ]. Infeksi akibat virus ini berhubungan dengan komplikasi neurologis yang parah, termasuk, selain HFMD, meningitis aseptik, ensefalitis, paralisis flaksid akut, dan mielitis flaksid akut.
Virus Corona dan Gangguan Neurologis Lainnya
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) adalah penyakit pernapasan zoonosis yang disebabkan oleh virus Corona (SARS-CoV) yang dimulai di Asia Tenggara dan menyebar ke negara lain pada tahun 2003. SARS-CoV dapat menyebabkan beberapa penyakit saraf, termasuk polineuropati, ensefalitis, dan iskemik aorta. stroke [ 25 ]. Studi otopsi menunjukkan bahwa tanda-tanda edema serebral dan vasodilatasi meningeal dapat dideteksi pada kebanyakan kasus SARS. Selanjutnya, infiltrasi monosit dan limfosit di dinding pembuluh darah, perubahan iskemik neuron, demielinasi serabut saraf, dan partikel SARS-CoV serta urutan genom dapat dideteksi di otak [ 26 ].
Penyakit zoonosis lainnya adalah sindrom pernafasan Timur Tengah (MERS) yang pada tahun 2012 menandai masuknya MERS-CoV, virus korona yang sangat patogen yang diperkenalkan ke populasi manusia. MERS-CoV juga diketahui berpotensi neuroinvasif, dengan 25,7% pasien mengalami kegilaan dan 8,6% mengalami kejang [ 27 ]. Gejala neurologis yang terjadi selama proses infeksi juga termasuk gangguan kesadaran, kelumpuhan, stroke iskemik, GBS, dan keracunan atau neuropati menular [ 28 ]. Seropositif untuk virus corona telah dilaporkan dalam berbagai gangguan neurologis, termasuk ensefalitis [ 29 ], neuritis optik [ 30 ], multiple sclerosis [ 31 ], dan penyakit Parkinson [32 ].
Komplikasi Neurologis: Efek Viral Langsung versus Efek Merugikan dari Vaksin
Insiden GBS yang meningkat secara signifikan setelah vaksinasi flu babi di Amerika Serikat pada tahun 1976 menyebabkan perdebatan tentang kemungkinan hubungan antara vaksinasi influenza dan GBS [ 33 ]. Risiko relatif yang dilaporkan adalah 7,6 terkait dengan sekitar sepuluh kasus kelebihan GBS per juta vaksinasi. Antara 1978 dan 2009, beberapa studi tentang hubungan antara vaksinasi influenza dan GBS menghasilkan hasil yang bertentangan [ 34 ]. Meskipun mekanisme biologis tetap tidak pasti [ 35 ], sebuah penelitian pada tikus [ 36] menyarankan bahwa antigen vaksin influenza dapat menyebabkan antibodi anti-gangliosida reaktif silang, yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan saraf perifer. Selama pandemi influenza tahun 2009, kemungkinan kaitan antara vaksinasi influenza dan GBS mendapat perhatian khusus karena pesatnya perkembangan dan penerapan vaksin melawan pandemi virus influenza A / H1N1. Sebuah studi kasus-kontrol dilakukan di Italia antara Oktober 2010 dan Mei 2011 untuk mengeksplorasi hubungan antara vaksinasi influenza dan GBS [ 34]. Vaksinasi influenza dikaitkan dengan GBS, dengan risiko relatif 2,1 (95% CI 1,1, 3,9), memberikan risiko yang dapat dikaitkan dari 2 hingga 5 kasus GBS per 1.000.000 vaksinasi. Temuan ini sesuai dengan hasil dari delapan studi yang dilakukan selama kampanye vaksin influenza 2009-2010 dengan vaksin A / H1N1 monovalen, yang menunjukkan peningkatan risiko yang tidak signifikan atau paling baik [ 34 ]. Hasil studi tersebut tidak mengubah profil risiko-manfaat dari vaksinasi influenza musiman tetapi menarik perhatian pada kebutuhan untuk mengembangkan vaksin dengan profil keamanan yang menguntungkan.
Komplikasi Neurologis Sejati atau Temuan Stokastik?
Meningkatnya kejadian GBS setelah vaksinasi flu babi meningkatkan beberapa klaim bahwa vaksin adalah penyebab dari beberapa penyakit menular atau penyakit yang dimediasi oleh kekebalan, termasuk ensefalopati pasca vaksinasi, mielopati, dan lesi saraf perifer [ 37 ]. Klaim ini membuat pemerintah AS meminta Leonard T. Kurland, seorang ahli neuroepidemiologi AS dari Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, AS, untuk memberikan data referensi tentang kejadian sejumlah penyakit saraf inflamasi yang menular dan dimediasi kekebalan, termasuk ensefalitis. dan meningitis aseptik [ 38 ], mielitis transversal akut [ 39 ], neuropati pleksus brakialis [ 40 ], dan GBS [ 41], dan hitung kelebihan jumlah orang yang dapat mengalami gejala yang sama sebagai akibat dari efek merugikan dari vaksin. Pengalaman menarik ini memberikan latar belakang untuk investigasi yang benar tentang ukuran risiko dengan adanya kemungkinan hubungan antara agen etiologi (dalam kasus kami, COVID-19) dan penyakit neurologis.
Masalah yang Muncul Saat Menilai Hubungan Sebab-Akibat antara Virus dan Komplikasi Akut dan Jangka Panjang
Manifestasi klinis tak terduga dari wabah COVID-19 membuat komunitas medis dan masyarakat pada umumnya bereaksi dengan cara yang berbeda dan memperkenalkan tindakan pertentangan variabel yang mengganggu penilaian yang benar tentang hubungan sebab-akibat antara tingkat penularan, perkembangan gejala. , keparahan dan komplikasi penyakit, dan hasil akhir. Langkah-langkah ini termasuk, antara lain, (1) kontrol variabel lingkungan dan pengaturan lokal (tempat kerja, transportasi, tempat hiburan, fasilitas kesehatan, panti jompo, dll.); (2) penggunaan tes berbasis RT-PCR yang tidak terkendali pada spesimen pernapasan, beberapa di antaranya masih belum terbukti validitas dan reliabilitasnya; dan (3) tindakan variabel yang diperkenalkan untuk mengurangi kontak sosial. Intervensi medis non-standar ini harus dikontraskan dengan heterogenitas intrinsik interaksi infeksi virus dan reaksi pejamu, yang meliputi (1) jumlah reproduksi; (2) lamanya masa inkubasi; (3) karakteristik demografis dan klinis pasien (usia, jenis kelamin, komorbiditas, dan status imun); dan, paling tidak, (4) kemungkinan efek samping dari kategori pengobatan dan pengobatan. Dengan demikian, pemberontakan penyakit neurologis pada fase akut infeksi harus dinilai berdasarkan skenario kompleks ini, untuk memverifikasi apakah penyakit tersebut merupakan efek langsung dari agresi virus (meningitis, ensefalitis, atau ensefalopati akut) atau efek tidak langsung yang dimediasi oleh kekebalan. Dibandingkan dengan yang sebelumnya,
Tindakan Pencegahan dan Perawatan
Ketakutan umum yang dipicu oleh pandemi mungkin memiliki refleksi signifikan pada beberapa gangguan neurologis dalam hal penilaian diagnostik dan manajemen keseluruhan. Gejala yang dianggap oleh pasien dan / atau dokter yang merawat sebagai tidak memerlukan konsultasi neurologis segera mungkin telah menunda diagnosis dan pengobatan yang tepat. Ini mungkin terjadi pada orang dengan stroke [ 42 , 43] dan dapat diperkirakan untuk kondisi lain yang membutuhkan rawat inap. Manajemen yang kacau dari pasien yang dianggap berisiko penularan atau yang mengalami manifestasi umum atau neurologis infeksi mungkin berdampak negatif pada pengenalan tindakan pencegahan dan terapeutik. Ini termasuk, antara lain, pengukuran D-dimer pada awal infeksi untuk mencegah trombosis [ 44 ]. Terakhir, penggunaan beberapa obat yang tidak terkontrol tanpa menunggu hasil dari uji coba yang dirancang dan dilakukan dengan benar dapat membuat pasien terpapar manfaat tak terduga dengan mengorbankan efek samping yang telah didokumentasikan sebelumnya.
Arah masa depan
Informasi yang tersedia tentang frekuensi gangguan neurologis pada orang dengan COVID-19 sepenuhnya didasarkan pada rangkaian klinis yang, jika tidak ada kontrol dan basis populasi, hanya memberi kita gambaran kasar dan mungkin bias dari asosiasi yang diklaim dan tidak memberikan gambaran. petunjuk arah. Selain itu, kami tidak dapat memprediksi apakah hubungan ini berakhir dengan penyelesaian wabah atau, kemungkinan besar, akan diikuti oleh sejumlah komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Gambaran ini semakin diperumit dengan pengetahuan yang buruk tentang variasi musiman infeksi, durasi imunitas, intensitas lintas imunitas, dan efek dari tindakan pengendalian [ 45]. Seperti yang diajarkan oleh pandemi influenza 1918 dan kejadian komplikasi neurologis pascainfeksi yang lebih baru dari virus korona, pengamatan saat ini memberikan dasar untuk menerapkan program pengawasan yang diarahkan pada deteksi gangguan neurologis terpilih sebagai penanda epidemiologis dari reaksi yang dimediasi oleh kekebalan terhadap virus. GBS mungkin dipilih sebagai salah satu gangguan ini mengingat kejadian penyakit telah dihitung di beberapa negara di semua benua [ 46 ].
Institute of Health Metrics and Evaluation, situs Kolaborasi Global Burden of Disease (GBD), telah mengembangkan proyeksi pemanfaatan sumber daya sebagai tanggapan terhadap pandemi COVID-19 [ 47 ]. Perkiraan yang diproyeksikan didasarkan pada pemodelan puncak angka kematian dan penggunaan rumah sakit di kota Wuhan di China, tempat virus pertama kali ditemukan, dan data dari AS dan beberapa negara Eropa. Kolaborasi GBD dapat memberikan informasi latar belakang yang menjadi pembanding beban gangguan neurologis pada saat wabah akan dibandingkan untuk menilai tren geografis dan temporal dari beban ini di tingkat global.
Pendaftaran yang dipromosikan oleh European Academy of Neurology dan bertujuan untuk menentukan spektrum manifestasi neurologis selama dan setelah wabah COVID-19 di berbagai negara Eropa sedang dalam persiapan. Registri ini, di samping beberapa program surveilans nasional dan lokal yang sedang berlangsung, mungkin membantu setidaknya mendefinisikan beban gangguan neurologis yang menjadi perhatian medis.
Pelajaran yang didapat dari pengamatan sebelumnya dan saat ini tentang dampak pandemi pada manifestasi neurologis dan kesehatan global menekankan perlunya memperkuat sistem kesehatan, untuk memastikan bahwa upaya penelitian dan pengembangan diarahkan pada kebutuhan yang ada. Orang dengan gangguan saraf mungkin berisiko mengalami komplikasi paling parah dari penyakit menular, dan sebaliknya, infeksi itu sendiri mungkin menjadi sumber komplikasi neurologis. Pengamatan ini memiliki refleksi mendalam tentang pengelolaan kondisi neurologis akut seperti stroke dan kondisi kronis seperti multiple sclerosis, gangguan neurodegeneratif, dan miastenia gravis. Selanjutnya, penerapan jarak sosial dan gangguan semua aktivitas klinis tidak mendesak, sehingga membatasi akses ke rumah sakit, telah menyebabkan masalah yang signifikan dalam perawatan klinis dari beberapa kondisi neurologis kronis. Kemungkinan memburuknya hasil dari kondisi neurologis ini karena perubahan akses ke perawatan medis adalah bagian dari dampak infeksi COVID-19 yang harus diukur [48 ].
Membatasi dampak epidemi virus di masa depan, atau penyakit serupa, membutuhkan peningkatan investasi jangka panjang dalam penguatan sistem kesehatan, kolaborasi yang lebih baik antara berbagai organisasi internasional, lebih banyak dana untuk penelitian, dan alat untuk mendeteksi, mengobati, dan mencegah epidemi di masa mendatang.
Regards
Muhammad Sobri Maulana
No comments:
Post a Comment